Economía ayer y hoy: episodio 1

Recently, there has been controversy surrounding healthcare reform in Colombia. The reform aims to modify the management of healthcare resources, centralizing them under the Aderis entity instead of the current system with EPS. Supporters argue that the state should control healthcare resources to guarantee access for all citizens and address the inequalities between the contributory and subsidized regimes. Opponents believe that centralizing resources under Aderis would bring about inefficiencies and change the cost structure. There is a political bias in the discussion, with the government parties supporting the reform. Critics argue that the reform does not effectively address key issues such as the shortage of healthcare professionals and lack of resources. They also highlight concerns about financial sustainability, autonomy in service provision, and the principle of effectiveness in medical care. The debate involves considerations of efficiency, costs, and the role of the state i En días pasados, en Colombia ha habido cierto revuelo alrededor de la reforma a la salud. Hoy queremos entender con mayor profundidad el meollo de esta controversia. ¿Qué argumentos existen a favor de esta? ¿Qué dicen los opositores? Además, es indispensable analizar desde el punto de vista económico las posibles consecuencias que pudieron pasar por llevar a cabo esta reforma. O por el contrario, mirar las consecuencias de mantener el sistema tal como está estructurado. El episodio de la semana, En Economía, ayer y hoy, tenemos dos invitados especiales que nos aclararán todo acerca de este tema tan importante para el país. Ellos son Sebastián Rodríguez, un economista de la Universidad de Los Andes, acompañado del doctor Barrera, un abogado también de la Universidad de Los Andes. Bienvenidos. Daniela, muchísimas gracias por la invitación. Bueno, buenas tardes a nuestros oyentes, espero que hayan tenido un feliz día. Quisiera iniciar con el tema hoy preguntándole al doctor Mateo si nos podría hablar un poquito de qué consiste esta reforma, a ver si nos puede dar un poco de contexto ahí. Pero que sí, Hernán. Entonces, para entender la reforma hay que entender el sistema de salud actual como está hoy en día. El sistema de salud actual se basa en dos regímenes, el régimen contributivo y el régimen subsidio. Por un lado, el contributivo se basa o tiene la financiación a partir de los recursos que las personas socialariadas consignan a las EPS, que son entidades que se encargan de asegurar y de manejar los recursos del sistema de salud hoy en día. Por el otro lado, el sistema subsidiado se basa en los aportes solidarios que dan los usuarios del sistema de salud y el gobierno. El gobierno representa uno de los grandes contribuyentes al sistema subsidiado a través de la entidad Aderis. Esta entidad se encarga de manejar los recursos y girarle a las EPS y a las IPS para la financiación entonces de este sector del sistema de salud. Lo que está proponiendo entonces, lo que estaba proponiendo el gobierno Petro era modificar el manejo de los recursos del sistema de salud, obviamente entre muchas otras propuestas. ¿Cómo planteaban hacer esto? Entonces querían centralizar nuevamente los recursos del sistema de salud y que estos fueran manejados íntegramente por la Aderis, es decir, que las EPS ya no tuvieran un rol de aseguramiento ni de manejo de los recursos del sistema. Esa es más o menos la propuesta de la reforma hoy en día, como estaba pensada y presentada en el Congreso de la República. Entonces lo que se escucha un poco en el Congreso de la República es que están divididos los vantos, ¿cierto? Los que están a favor y los que están en contra de la reforma y las posiciones se basan en lo siguiente. Unos están a favor de que sea el Estado el que maneje los recursos del sistema de salud a través de la Aderis. Otros argumentan que el Estado necesita volver a sus capacidades de controlador y de garante de los derechos de salud y derechos sociales que se necesitan en Colombia. Entonces casi que hay como un deber del Estado aquí para las personas menos favorecidas que se han visto más afectadas por el sistema de salud. Por el otro lado están aquellos que no están a favor de la reforma a la salud, especialmente que no están a favor de que sea la Aderis la que maneje los recursos y se eliminen las EPS. Más o menos la idea es la entidad estatal no puede centralizar el manejo de los recursos pues esto implicaría cambiar la estructura de costos, cambiar la asunción de riesgos y en general traería un montón de problemas que los economistas relacionan con la eficiencia. Entonces el trade-off, ese costo-oportunidad en términos económicos sería un poco entre eficiencia y el rol del Estado, como ya veremos, con distribución. Doctor Mateo, usted nos mencionaba que había personas que estaban a favor de esta reforma. Cuéntenos más o menos hacia dónde están orientadas esos argumentos y sobre todo quiénes son los que están a favor de la reforma a la salud. Claro que sí, entonces uno podría ver que los partidos de gobierno son los que están hoy en día a favor de la reforma a la salud. Más o menos los argumentos que tienen estas personas para defender el manejo de los recursos por parte de la Aderis en el nuevo esquema del sistema de salud son los siguientes. Uno, las personas que pertenecen al régimen subsidiado se han visto más afectadas en cuanto a la financiación y acceso al sistema frente al régimen contributivo. Es el Estado entonces el que debe garantizar el derecho fundamental a la salud de forma tal que toda persona pueda acceder a este de forma digna. Una segunda razón es que las EPS funcionan a partir de una lógica privada, es decir, se encargan de obtener utilidades y no se interesan verdaderamente por los derechos de los usuarios del sistema. El tercer y último argumento que proponen es que la solidaridad del sistema como principio rector de nuestra sociedad supone que el financiamiento tiene que venir a partir de los que en verdad puedan financiar el esquema de salud. Eso quiere decir que la reforma plantea entonces que la Aderis maneje los recursos que provengan de tasas impositivas, es decir, de tributación misma. Esos son como los argumentos que manejan los defensores de la reforma a la salud. Bueno, veo que el economista Sebastián está que se habla. No sé si quiera complementar algo de lo que ha dicho el doctor Mateo. Sí, Hernán. Bueno, me parece algo muy preocupante y es que parece imposible hablar de esta discusión sin discuirse en los problemas políticos asociados, y es que siento yo un tono bastante disidente dentro de la misma propuesta, dentro de la misma construcción de la propuesta, un tono bastante disidente sobre un sesgo político. Y yo creo que este tema, el tema de los servidores, como menos es un tema muy importante como para estar abarcándola desde las tendencias políticas y no desde las perspectivas técnicas, por ejemplo. Entonces, Mateo, yo no sé tú si también presientes que hay un sesgo político muy marcado dentro de esta discusión. Correcto, Sebastián. Correcto, completamente. De hecho, revisando un poco el proyecto de ley que fue presentado por el Ministerio de Salud, uno puede encontrar ciertas frases que denotan este espectro político. Déjame, te leo dos citas muy puntuales. Dice la primera. El nuevo sistema de salud busca darle mayor preponderancia a la función del Estado de cuidar la vida a través de aumentar y mejorar sus capacidades para el diseño de políticas públicas que permiten evaluar constantemente los problemas de salud de la población, los determinantes sociales de salud más relevantes, contar con el talento humano, infraestructura necesaria en diversos territorios, en especial aquellos que no cuenten con capacidad financiera para el cuidado de la vida a través de políticas orientadas más a la rentabilidad social y no económica de las instituciones sanitarias estatales para garantizar el acceso a todas las intervenciones y servicios de salud pública. Entonces aquí se nota un poquito como esa amor por el Estado paternalista y la figura de que el Estado puede manejar el sistema de salud sin ningún problema. De hecho, se nota en esta página también. Dice el mercado no es competitivo ni sostenible, dice el proyecto de ley, porque el Estado sigue siendo el mayor deudor de la EPS, además de no haber logrado la regulación y modulación del sistema, ya que sigue siendo errática e inconsistente porque ha reproducido diversos vicios de la lógica privada. Me parece muy dificiente estas dos citas acerca de lo que tú propones. Evidentemente hay un sesgo político en ambos lados y en este caso a favor del proyecto de ley. Es que sí, Mateo, yo creo que habrá algo que rescatar a los EPS de lo que han hecho, porque siento yo que estas mismas citas que tú mencionas, que son directamente de la propuesta de la reforma, básicamente están diciendo que la EPS lo que hicieron fue lucrar y no está reconociendo ningún otro mérito. Y me parece bastante preocupante eso, bastante preocupante esa postura también paternalista de que el Estado básicamente lo va a solucionar de la noche a la mañana. Bueno, y ¿dónde queda al lado de la oposición? ¿Alguien sabe qué es lo que opinan estas personas acerca de la reforma? Pues, por ejemplo, tenemos la declaración que hizo Juan Manuel Sánchez Mesa en estos últimos días, que para los oyentes que no saben, él es el monitor del Observatorio de Agenda Legislativa y Asuntos Electorales de la Universidad Externada de Colombia. En su declaración él decía que la reforma no contribuye a resolver de manera efectiva las problemáticas claves del sistema salud, que pues ¿cuáles serían esos? Pues serían la escasez de profesionales de la salud en el territorio nacional y la falta de recursos del sistema, que personalmente yo estoy de acuerdo, o sea, son cosas muy esenciales, sobre todo para garantizar una cobertura médica adecuada y oportuna para todos los colombianos, y sobre todo para las regiones que están completamente apartadas y las que tienen difícil acceso a la salud, la sostenibilidad financiera del sistema, que no sé si Sebastián quisiera hablar un poco de eso, la autonomía territorial en la prestación de servicios de salud, la vulneración de la fe de los ciudadanos y el principio de eficacia en la atención médica, que es lo que decía el doctor Mateo, que es la eficacia donde gira todo esto, este problema. Entonces, no sé si Sebastián quisiera mencionar un poco, hasta este punto, algún tipo de intervención. Si mencionas varias cosas, yo quiero centrarme en una principal y es el tema de la eficiencia y de los costos. Pues resulta que hace muy poco Alejandro Gaviria, ministro de salud durante los dos periodos del expresidente Santos, es decir, del 2012 al 2018, y él en una entrevista que hizo al Espectador, reconoce y da unos puntos muy importantes sobre el tema de los costos, y porque el sistema de salud tiene una crisis financiera severa, y resulta que Gaviria básicamente menciona lo siguiente, y es que él no desconoce que haya una crisis financiera, al contrario, la reconoce, pero él dice que la forma de solucionarla no es por el camino de la reforma a la salud. Entonces, por ejemplo, él menciona que esta crisis se debe a un aumento considerable de los servicios demandados luego de la pandemia, es decir, las personas, nosotros los colombianos empezamos a existir más y a demandar más servicios luego de la pandemia y también pues han habido unos costos considerables de salud, por supuesto, y un punto importante que él resalta es los cálculos sobre la UPC, y es un tema que se discutió bastante estos días. La UPC, para quienes no saben, es la Unidad de Pago por Capitación, y eso básicamente es como cuánto más o menos en promedio el Estado reconoce que vale un paciente en un año. Ese valor ronda más o menos en un millón de pesos, por supuesto, eso varía, hay personas que están dentro del régimen que nunca van al médico, o hay personas que, por ejemplo, son pacientes con condiciones especiales y tienen gastos enormes en salud, por ejemplo, los pacientes que sufren de algún cáncer, por ejemplo, entonces más o menos en la promedio toda esa información de los servicios demandados y arroja más o menos una cifra de un millón de pesos, y esa cifra cada año tiene que recalcularse. El primer ajuste que se hace al precio es el aumento de la inflación, y luego se aumenta también por unas inclusiones, que es nuevos servicios que están prestando, nuevas medicamentos que se prestan a la ciudadanía. Entonces básicamente lo que él dice es, oigan, esto es un problema de costos, pero son cosas que van surgiendo entre el sistema, y entonces pues Gaviria dice, oigan, esto son cosas que se salen del control de la UPC, la UPC no tiene cómo controlar que las personas vayan al médico, ellos no pueden cerrar las puertas al médico, por ejemplo, tampoco controlan nuevos servicios que se prestan, si se demandan, por ejemplo, si en el Congreso le dicen, oiga, EPS tiene que ofrecer ese servicio, pues lo tienen que ofrecer y ajustar sus costos. Entonces Gaviria dice, oigan, usted está quitándole con la reforma de salud el poder de las EPS, pero ese poder no es solo poder, es un conocimiento que por 30 años han cosechado, y claro, han habido problemas, sí, pero se han corregido, y eso gracias a la lógica privada que conservan las EPS ha permitido que esos problemas de eficiencia se hayan controlado y poco a poco vayan mejorando. Entonces, quitarle el rol de la EPS, el control de los recursos, es básicamente aislarla de todo ese conocimiento que seguramente va a servir, y el Estado, aunque sea una concepción paternalista, al día de la mañana no va a aprender lo que las EPS les tomó aprender por 30 años. Ese es el punto del doctor Gaviria. Bueno, y mientras ustedes intervenían y le contaban a nuestros oyentes algunos puntos de la oposición, yo también me puse la tarea de buscar algunas noticias en las que se mencionara otros puntos en contra, y encontré un actor muy importante respecto al tema, y es la Academia de Medicina y otras instituciones, en donde mencionan que la ADRES no tiene la capacidad ni técnica ni financiera para poder asumir los riesgos tanto operativos, financieros y propios de la salud del sistema que se pretende reformar, ya que actualmente quienes asumen realmente el riesgo son las EPS. Pero bueno, ya para este punto nuestros maravillosos invitados nos han explicado más a detalle sobre la reforma a la salud, pero pues estoy segura de que nuestros oyentes apasionados por la economía quieren entender esta situación de la reforma desde la perspectiva económica. Entonces, Sebastián, explícanos. Sí, claro. Podríamos explicarlo de diferentes maneras, pero yo quiero centrarme en una perspectiva de historia del análisis económico, que me parece que tiene un punto de vista bastante importante en esta discusión. Voy a tratar de hacerlo lo más claro posible para que aquellos oyentes que no son economistas me puedan entender. Por eso junta que en economía nosotros pensamos en algo que es la teoría del equilibrio general, y estamos queriendo explicar tres elementos fundamentales en un mismo modelo. La existencia, sostenibilidad y unicidad de un equilibrio. Es decir, que existe un único equilibrio estable obtenido a partir de la interdependencia de los mercados de una economía. Y esto ¿para qué nos sirve? Básicamente para comprender cómo los mercados de un ambiente están a sus agentes y cómo el cambio en las dotaciones o aquello que las personas tienen inicialmente afecta en medida el bienestar de estas mismas personas. Por supuesto que no hace falta ser economista para entender que quienes tienen menos, los pobres, pues tienen menor bienestar y quienes son más ricos, pues tienen más bienestar. Porque, claro, acceden a otros tipos de servicios como mejor salud, educación, ejercicio, mejores dietas alimenticias, etc. Pero entonces aquí también entra el rol del Estado, ¿no? Porque, claro, ¿cómo yo hago para mejorar la condición de aquellas personas que son pobres? Entonces, el mundo, las personas, inventaron este mecanismo que es a través de la tributación. Yo le quito dinero a las personas que son ricas y lo uso para funciones estatales. ¿Cuáles son funciones estatales? Crear programas o políticas públicas que mejoren el bienestar de aquellas personas que lo necesitan. Entonces, algo importante del teorema del equilibrio general es que se sigue dos teoremas fundamentales que sostienen el bienestar derivado de él. Estos fueron constitucionales de hace mucho tiempo, por ahí desde los años finales de los años 50 y principios de los 60 más o menos, con los trabajos de dos economistas llamados Arrow y Debreu. Ellos dos aportaron a los siguientes dos teoremas. El primero, el primer teorema, señala que cualquier dimensión de equilibrio obtenido mediante mercados competitivos es una aceleración para el suficiente. Es decir, cada lo que todas las personas tienen en un momento dado, pues, como que ninguna podría estar mejor. Y el segundo teorema del bienestar establece que si todos los agentes tienen preferencias convexas, es una situación económica, digo, matemática, no me traen en discusión, pero si todos los agentes tienen preferencias convexas, siempre habrá un set de precios que haga que las asignaciones de un mercado sean paredeficientes. Esto es un resultado importante dentro de la teoría económica, porque básicamente nos dice que yo puedo obtener puntos eficientes, es decir, hay que obtener puntos equilibrios de mercado, lo entendemos como eficiencia. Entonces puedo obtener asignaciones eficientes y equitativas. Esto lo entendemos a través de pensar en asignaciones paredeficientes. Y esto es muy importante. Pero entonces, trabajos importantes como los de Sonsheim en 1972, Mantell en el 74 y de Breu en el 74, pues, aportaron a esta discusión y mostraron a través de unas matemáticas muy engorrosas, pero muy bien hechas, que estas ideas no son tan chéveres como las pensaron Arroyo y Breu, porque lo que ellos mostraron básicamente a través de matemáticas es que los equilibrios de mercado no son necesariamente ni estables ni únicos. Pues dado que conseguí que esto funcione así, es decir, que tenemos equilibrios estables y únicos, se necesita de condiciones muy específicas sobre los impuestos que empleamos para definir estos modelos. Entonces lo que sucede es que hay una sobresimplificación. ¿Qué es una sobresimplificación? Básicamente lo que nos ayuda a los economistas es simplificar un poco la realidad, destacar un poco o convertir el comportamiento de las personas en una forma funcional y matemática, básicamente, e interpretar eso. Pero cuando hacemos sobresimplificaciones lo que estamos haciendo es que estamos cambiando totalmente el comportamiento de las personas. No estamos asumiendo muy bien el comportamiento de las personas y las interpretaciones del modelo que tengamos nos van a dar cosas que ni siquiera las personas suelen hacer. Entonces cuando uno relaja un poco esos impuestos muy fuertes sobre la demanda, pues no se puede justificar que se le siente un equilibrio. Pues como no hay un único equilibrio, pues no hay una única trayectoria que llegue a ese equilibrio a través de la modificación de precios o asignaciones, como lo mencionaba con el caso de los impuestos y programas sociales. Entonces, básicamente, el segundo tema del bienestar pierde toda la validez. ¿Y eso qué implica? Pues como lo mencionaba, que vamos a tener un trade-off entre escoger en el mercado qué queremos tener, si eficiencia o equidad. Es así, Daniela. Bueno, Sebastián, con esto nos damos cuenta que es muy importante tener en cuenta la economía que hay detrás de todo este tema del costo-oportunidad entre equidad y eficiencia. Pero pues ahora quiero hacerte una pregunta más puntual y va en línea con la reforma. Quiero que me digas o que nos cuentes sobre la perspectiva económica que tiene la reforma. Sí, claro. Después de toda esa carreta teórica económica, básicamente la conclusión es la siguiente. Quizá las personas que están debatiendo la reforma de la salud toman una clase de historia de análisis económico. Quizá no, pero muy en el fondo, aunque ellos no lo sepan, están abordando una situación muy compleja que es o preferir la eficiencia si están pensando desde el lado de la posición de la reforma o una posición equitativa si están pensando a favor de la reforma. Eso no significa que quienes piensan en la eficiencia entonces están dejando a un lado la equidad. Y eso tampoco significa que aquellos que prefieren mercados equitativos dejen a un lado la eficiencia. Eso no significa eso. Podemos tener unas interacciones entre eficiencia y equidad. Lo que yo estoy tratando de decir es que no podemos tener un punto máximo en el que tengamos la mejor eficiencia posible y la mejor equidad posible. Eso no es posible dado las condiciones económicas en las que funcionan los mercados, en este caso el mercado de la salud. Bueno, queridos oyentes, lo escucharon de nosotros. La reforma no es un tema que se tome a la ligera y eso lo pudimos entender gracias a las posturas que identificamos frente a esta. Además, vemos que detrás de esta controversia, la parte económica entra directamente para entender estos costos de oportunidades que se deben tener en cuenta para poder escoger un bando. Les quiero dar las gracias a nuestros invitados de la semana, Sebastián y Mateo, muy amables por aceptar la invitación de explicarnos a toda Colombia sobre el revuelo de los días pasados. A ti, Daniela y a Hernán, muchas gracias por la invitación y quiero aprovechar para enviar un saludo muy especial a un amigo, a H. Pintón, que de verdad está escuchando. Gracias. Gracias a los dos por la invitación. Un saludo. Nuevamente, muchísimas gracias a Sebastián y Mateo y también muchísimas gracias a nuestros oyentes que nos acompañaron el día de hoy. Nos vemos en un próximo episodio y recuerden, lo escucharon de nosotros en Economía Ayer y Hoy. Un feliz día para todos.