nagranie uno

The main ideas from this information are: - The speed of administering electrolyte solutions depends on the desired effect, such as pressure control. - It is important to consider the potential interactions and side effects of medications when determining the dosage. - Administering fluids separately from medications allows for better control and adjustment of the dosage. - In emergency situations, it is ideal to have two access points for administering fluids and medications. - Adrenaline is a last resort medication and should be used cautiously and under specific circumstances. - Monitoring trends in vital signs is more important than relying on individual measurements. - In cases of abdominal pain, different treatment approaches are needed depending on the nature of the pain. - Oxygen supplementation and pain medications like morphine or fentanyl may be considered. - Tranexamic acid may be used in cases of suspected bleeding. - The patient's position should be adjusted to alleviate do kontrolowania tej dawki, tak? Bo z jednej strony, jeżeli podajemy ponukiel elektrolitowy, to prędkość jego podaży będzie zależała od efektu, jaki chcemy uzyskać, w tym przypadku ciśnienia, albo w innych przypadkach też ciśnienia, ale może być inne. A tutaj prędkość będzie definiowana przez dawkę taką należną. Więc będzie to średnie nawadnianie, jak pacjent dostawałby kroplę na sekundę. No to by się nawet podniósł po Wielkanocie może w ten sposób. Więc rozdzielamy to zdecydowanie. Pomimo tego, że prawdopodobnie wiele leków w jakieś rażące interakcje do nie wchodziło, to jednak pamiętajmy, że te... rozstrój powinien być jak najbardziej obojętny, bo to może mieć wpływ. Może zajść mechanizm, o którym nie będziemy wiedzieli, w nerkach czy w innym narządzie. Nawet jeżeli ten lew się gdzieś tam nie wytrąca, wydaje się dobrze rozpuszczać, to może się okazać, że połączenie go z takim rozcieńczalnikiem zaznaczy jakieś inne jego działanie. Więc zamiast zdawać się tutaj na jakąś niewiadomą, to zdecydowanie rozcieńczamy akcję, albo władzę do wstrzykiwań, a płyny podajemy osobno, bo leczymy tutaj, działamy z jednej strony, tutaj nawadniamy w pewnym tempie, a tu chcemy mieć... Tak naprawdę wygodniej byłoby, jak już nie chcemy tam, nie wiem, włączać kolejne pięćsetki. No to dobrze, to podajmy nawet 250, żeby go posterować nawet, tak? Chce podać więcej adenaliny, ale mniej płynu na przykład, albo więcej płynu, ale nie chce podać więcej adenaliny, czy tamtego leku, który nie jest. Sytuacja będzie dynamiczna, może się zmieniać. Na to trzeba być przygotowany. W takim przypadku to na dwa wkłucia, czy trzeba poczekać aż jedno skapie i podłączyć drugie? Idealnie byłoby dwa wkłucia. Skrajnie może być jedno, tak? Przynajmniej wtedy będziemy mieli kontrolę tego, z jaką prędkością podaję jedno i podaję drugie, bo ta prędkość może się różnić. Mógłbym chcieć podać w pewnym momencie więcej leku, a mniej płynu, a już tego nie rozdzielę wtedy. Więc skrajnie w jedno, ale optymalnie. Tu w ogóle generalnie dążymy do tego, żeby u pacjenta w stanie zagrożenia życia, w idealnych warunkach, jeżeli nam się to uda, po to, żeby móc podawać szybciej i sprawniej leki, ale żeby mieć też tak zwany backup. Czyli tutaj tak trochę uciekając na wóz od tego przypadku, ale posłownie odrobinę. Przyjmujemy w takim razie założenie, że jeżeli nie ma wskazania, żeby w wodzie do iniekcji dany lek rozpuszczać, bodajże klonazepam musi być dla przykładu. Klonazepam w 1 do 1 w wodzie do posiłkiwań. Natomiast jeżeli są to inne leki, nie wiem, niech to będzie pyralgina, metamizol, niech to będzie nosfa, cokolwiek innego, no to tu staramy się zawsze podawać to w soli lub w glukodzie, bo tu jest szczególny przypadek, bo tutaj PWE podajemy z innego względu, a akurat to jest oddzielne postępowanie. Ale mógłby być taki pacjent np. taka starsza osoba, ale przy okazji tego pacjenta coś boli. To też należałoby lepiej chyba tą pyralginę rozcięć w mniejszej warstwie, w mniejszej ciemności, niż dotrzykiwać tak po prostu na ślepo, wszystko do prawej albo po prawej kawie. Dokładnie, bo z reguły będziemy chcieli, żeby pacjent szybciej dostał całą dawkę leku, żeby on szybciej zadziałał, niż go nawodnimy. Nawadnianie jest jednak bardziej długotrwałym i zdecydowanie tak. Czyli żeby podsumować, dziękuję za odpowiedź doktorze. Wymieniliśmy centanyl, określiliśmy go dawkę, powiedzieliśmy o OptiLight czy PWE, krystaloid w każdym razie nie tyle 500 mililitrów, tak jak ja powiedziałam słusznie, kolega zauważył, że kontrola ciśnienia to będzie istotna, tlen na maskę z rezerwuarem 10-15 litrów, adrenalina 1 mg, pojemność dostosowana, przede wszystkim powolny wlew i też pod kontrolą ciśnienia. I to, co było proponowane jeszcze na poprzednim spotkaniu, to kwas traneksamowy 1 g, powolny wlew. Tak, super. Pamiętamy przy tym, że adrenalina to jest... Przepraszam, ten kwas traneksamowy to 1 mg czy 1 g? 1 g, 1 g. Dobra, dziękuję. I pamiętamy, że adrenalina to jest ostatnia deska ratunku, żeby to nie wybrzmiało w taki sposób, że jest taki standard, że mamy pacjenta urazowego i będziemy ją sobie tak przestali, tak powiem, decydowali łatwo o tym, bo to jest taka ostateczność, to jest taka skranyść, bo wiemy, że adrenalina silność leśnie poprawi, poprawi nie tylko krążenie, ale poprawi krwawienie, bo ten kwas jest nieszczelny. Więc ją stosujemy gdzieś tam, mamy przygotowaną w lewej ciśnieniu na taki moment, kiedy pacjent to ciśnienie pomimo naszego działania, czyli płonoterapii, mierzymy ciśnienie, jest 80, kolejny pomiar, 70, przyspieszyliśmy troszkę płyny, 65, przyspieszyliśmy bardzo płyny, 60, akcja serca zaczyna zwalniać, saturacja leci, to jest ten moment, żeby nie za szybko, nie strzelić tej adrenaliny za szybko. Trzeba ten moment wytyczny, bo jeżeli on sobie jeszcze jakoś radzi, czyli mamy taki minimum, które zadowalające nas, to w tym momencie jego skutki uboczne będą bardziej brzemienne niż korzyści. A to ciekawy w ogóle przykład, bo ten przypadek i adrenalina w tym kontekście, odnosząc się czy do wytycznych RP, czy do tej książki osadzonej na gruncie lotniczego Pugotowia Ratunkowego, w każdym razie tam te publikacje mówią właśnie o tym, żeby nie traktować pojedynczego, pierwszego, wstępnego pomiaru jako wyrocznie dla postępowania, tylko myśleć o parametrach, o ich trendzie, kiedy to parametry nie były, czy saturacja, czy ciśnienie, czy to bywało właśnie, żeby patrzeć na parametry jako trend, a nie jako wartość. Zgadza się, to dokładnie tak. Pojedynczy pomiar może niewiele oznaczać, ale dajmy też chwilę na zadziałanie leką płyną, więc zdecydowanie tak interesuje nas to, w jaką stronę to zmierza. Jak mówiłem, przy kolejnych pomiarach tutaj spada, tutaj zareagowaliśmy, tu ciśnienie spada, nadal zareagowaliśmy, jeszcze bardziej spada, no to już widzimy, jaki jest ten trend, jaki jest kierunek, że nie ma reakcji, musimy sięgnąć po coś cięższego. Następny przypadek, mężczyzna, lat 60. Silne bóle w nadbrzuchu, przeszywający ból promieniujący do prawej pachwiny, bezkowaty. Brak uczuleń, brak leków przyjmowanych, natomiast wieloletnia choroba brzodowa. Ostatni posiłek około 5 godzin temu, posiłek prawdziwego Polaka, z kabłowem, z ziemniakami. Uczucie silnej zgagi od wczoraj. Nie ustąpiło po wypiciu dwóch piw. Tym razem. Wracuję sobie oczywiście, bo Państwo sobie zdajecie sprawę, że mieliśmy jasny obraz tego, że 80% chorób, którym się dało zapobiec, to nie doprowadza, więc trochę sobie żartujemy, ale ludziom można czasem pomóc, połączyć kropki, z czego wynika, że są w takiej kondycji. Lekarz może nie mieć czasu. Zobaczyć. Co zaproponujemy temu pacjentowi? Na pewno EKG, czyli uróżnicujemy tutaj pod kątem ostrego zespółu więzionego. Super. No i EKG tutaj nie będzie nic. Jest wieloletnia choroba brzotowa i w zasadzie tak zwany ostry brzuch. Zapalenie odszedł. Boli twardy. Dodajmy mu jeszcze tlenu. 6-10 litrów. Bądźmy chojni. Niech ma nawet 10-12 litrów. Tak jak pacjent jest w stanie takim wymagającym to, co... Jeżeli podejrzewamy tutaj krwawienie, czy zaczyna nam się czasować obraz, to naszą intencją będzie na trenowanie krwi możliwie intensywnie, żeby ta objętość pozostała w łożysku, żeby była bardziej efektywna. Także słup od tlenu. 10-12 litrów. Co jeszcze? Zrobiliśmy teletransmisję, tak? Na przeciwbólową możemy podać morsinę. 0,1-0,5 mg na kilogram. I ewentualnie fentany. Albo... Tak? Lub... Raczej nie łączą jak morsina, to konsekwentnie będziemy merekowali, tak? 0,1-0,2 na kilogram. Albo pójdziemy fentany, ale to też będzie zależne od tego, co ten pacjent nam... Jak on nam poda tutaj... ...ból. Jak określi ten ból. No i tutaj to postępowanie rozszerzaliśmy jeszcze na ostatnich zajęciach oczywiście jako możliwość TXA. Bo obawiamy się ewentualnie trwawienia, czy czegoś, co tam mogło pęknąć ewentualnie w przewodzie pokarmowym, mówiąc kolokwialnie, czy w obrzęb potrzebnej. Ale tu taka też sprawa, że do tego całego postępowania, o którym mówimy, kieruje nas to, że brzuch jest zeskowaty i że ten brzuch jest bardzo silny i że nie ma OZW po wykonaniu tego... ...po prowadzeniu tego EKG. Bo tak myślę sobie, że gdyby ten brzuch nie byłby zeskowaty, a ból byłby na przykład umiarkowany do silnego, to można by spróbować takiego pacjenta po prostu na przykład noszkę i metamizol podać, prawda? Jako ten pierwszy krok. Ale że tu jest silny ból i brzuch zeskowaty, no to już idziemy w zupełnie inną stronę niż jakieś takie spastyczne tematy. No tutaj rzeczywiście ciśnienie pewnie by nam się jeszcze przydało, żeby określić, żeby być... pewnie by było takim rozsądzającym wynikiem badania, które pewnie by nam pokazano. Bo jeżeli krwawi, to spodziewamy się, że to ciśnienie będzie spadało. I wtedy pewnie pójdziemy bardziej w kierunku krwawi. Znowu, kwestia zbadania. Musimy umieć też zbadać. Oczywiście, jeżeli to jest zapalenie otwarte, jeżeli to jest perfuracja, no to oczywiście ten brzuch nie będzie się padał. Ten brzuch będzie napięty na całej ścianie i pacjent będzie się bronił i niczego specyficznego możemy nie wybadać. Natomiast jeżeli to będzie spastyczność, no to ten pacjent będzie raczej manifestował te objawy w tych kwadrantach, których będzie dotyczyła. Więc znowu, malamy brzuch i jeżeli miałoby to trochę takie... Właśnie bólu, który wynika tutaj z skurczu, to jak najbardziej droga weryna 80 mg. Bo wiemy, że jeżeli jest to perfuracja, to tutaj w zasadzie żadnego roznakomieństw nie będzie istotnego. A pozycja ciała takiego pacjenta? Czy tutaj nogi gięte raczej? Tak, tak, tak. Zdecydowanie, zdecydowanie tak. Taka pozycja, czy adrenalna, czy pozycja siedząca z podkurczeniem. Patrzę, że naturalnie będę do takiej pozycji pewnie dążył, żeby zmniejszyć napięcie tych obok brzusznych. Pamiętajmy też, że w tym uzmocowaniu ten ból wynikający z perfuracji, on będzie bardziej rozlany. Będzie taki bardziej somatyczny niż umiejscowiony. To też może być jakąś taką cechą. Żądam, żeby się stan zapalny rozwijał, więc pacjent może nawet wejść, czy lokalnie stan zapalny. Zdecydowanie, działanie przeciwbólowe, porcjonalne lub handlowe. Tak jak możemy, ten pacjentowi podaliśmy. Na mierze ciśnienia, załóżmy, że ma 80-50% ciśnienia. Płynę jeszcze. Płynę, czyli płynę w takim przypadku. Tak, pozwolę na przykład. Tak, w jakiej dawce? Maksymalnie chyba do 1000 mililitrów, czyli takie 200-500. Oczywiście pod kontrolą ciśnienia. Ok, dokładnie. Tutaj właśnie mniej objętość, bardziej ciśnienie. Tam, gdzie podejrzewamy nieopanowany kwotok, to pod kontrolą ciśnienia, żeby tą potencję permisywną zastosować. To fajnie, gdy tylko zmierzamy za chwilę, będzie to standardowe badanie USP. Pewnie sporo nam by tutaj wejść było, tak? Przypadku takiego pamiętam. Zobaczylibyśmy, czy tak jest, czy nie. A póki co działa w taki sposób. Przypadek następny. Mężczyzna 32 lata. Deporatora 40 stopni Celsjusza z przebiegu infekcji. Zażył 3 gramy paracetamolu przez ostatnie 10 godzin. Uczulony na metamizol. Wzywa żona, która mówi, że mąż twierdzi, że umiera. Działamy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. Przeprowadzimy. 40 stopni Celsjusza. 4 dychy. No i jeszcze płyn by się przydał, prawda? Zdecydowanie. Płyn mógłby rozpocząć wlew. Tak. Tutaj i tutaj nawet... Tak. I paracetamol. Mógłbyśmy ten płyn mieć nawet taki... Chłodny. Tak? O. Chłodny płyn. Bez przesady. Tak? Żeby w tym... Nie wywołać... Kurczu znaczy. Ale... Ale... Ale chłodny płyn. Też będzie tutaj... Fajnym rozwiązaniem. Tak? Chłodny płyn. Pewnie warto by też tego pacjenta... Mamy tu przebiegu infekcji, tak? Ale oczywiście... Co byśmy tutaj... Jakąś taką rzecz, która nam... Wchodzi na myśl... Ewentualnie... Różnicowali. Czy zastanowili się... Zadają. Brzuch. Trzeba zwrócić uwagę na brzuch. Dobra. No to dwie rzeczy. Okej, super. Brzuch. Tak, czy coś tam się nie zapaliło w brzuchu? Mhm. Super. Tego zbadamy. No oczywiście też... Jak najbardziej też się należy, tak? Tak, tak, tak. Mhm. Tak, tak, jak najbardziej. Nie ma co, że to... To temperatura tylko i... I znowu. Nie? To dajmy na gorączkę i już. Nie? Tylko zastanówmy się, czy... Pytajmy. Wiecie, ludzie czasem są... Mało zorientowani. Mało... Z tobą też zainteresowani. Mało świadomi. To jest tak, że... Nic nie boli, nic nie boli. Ja mówię, a tu proszę, a tutaj tak dotyka. A, a tu to boli. Nie? Pod podstawą z tym, że... Więc... Trzeba usłuchać. Super. Usłuchajmy, tak? Proszę. No to skoro mamy układ oddechowy. Mamy... Bijamy brzuszną. Natychmiast odhaczone. No to jeszcze chyba można by tak neurologicznie pomyśleć, czy na pewno wszystko w porządku. Super. Tak? Przywiódł... Przywiódł brzuszkę gdzieś w stronę morska. Zobaczyliśmy, że też oponowych objawów nie będzie. Tak. I my... Czego się obawiamy? Że jeżeli ta... Byłaby to układowa choroba? Czy ogólnoustrojowa infekcja? No, po kolei. Myśleliśmy o ostrym brzuchu. Ewentualnie o... Ostrych brzuchów w ogóle. Tak. Te rzeczy związane z narządami, biami brzusznej. Tak. Kolega wspomniał bardzo dobrze o tym osłuchaniu pacjenta, bo tu... Jakiekolwiek fenomeny osłuchowe mogłyby mówić, że jest zapalenie płuc, niemowlę, brzuszna, we wszystko. A przy zaburzeniach neurologicznych? A przy... Zapalenie opon mózgowych być może. No, ewentualnie. Czy coś, czego nie jesteśmy w stanie bez diagnostyki obrazowej stwierdzić, tak? Jeżeli byłyby te problemy... No, badanie neurologiczne by było. I również takie bardzo ulubione zachorowanie anestezologów. Całe książki. Mam. Jest to ryzyko wielu infekcji. Wszystkie infekcje układowych mogą się one przerodzić w... W sepsę. W sepsę. Otóż to. Otóż to, sepsa. Także to też gdzieś mamy. Ale to oczywiście pacjent musiałby... On już by manifestował objawy z układu neurologicznego, krążenia, tak? Także to byłoby ciśnienie, które... No, w jakiejś tam dalszej fazie, tak? Ale tak, tutaj byśmy też się nawet... Oczywiście, czy nie podróżował, tak? W ostatnich dwóch tygodniach może akurat. Gdybyśmy się zaopali na żółtą februarię, gdybyśmy się zaszczepieni, to zdecydowanie nie polecamy. Tak. No i jeszcze do niedawna, od razu byśmy poczęstowali sepsem lekkowit albo około. Tak, tak. Dokładnie lekkowit. I podobnie jak paweł. Tak. No, to oczywiście. W pierwszym skrócie... Pamiętam, że dla nas, w zasadzie, czy pacjentom nie powinno to mieć znaczenia, bo zachowujemy środki zdrowności. Potencjalnie powinniśmy wobec każdego pacjenta być podizolowani na tyle, żeby nic, co ma, nie mogło do nas przeniknąć, tak? Ale oczywiście dla każdego pacjenta z tą temperaturą będziemy szczególnie ostrożni, mając na uwadze choroby zakaźne. Czyli standardz podwójna maska, jedna na pacjenta. Dobrze. Kolejny przypadek. Kobieta, lata 35, z narastającą ostrożnością, słyszalny ślizg wdechowy, wygląda na orzechy. Przyjmuje leki antykoncepcyjne. Ma ampulową strzykawkę, nie użyła jej, choruje na łagodną astrę. Ostatni przypadek 10 minut wcześniej, prawdopodobnie znajdowały się tam orzechy, tak? Jeszcze coś tam uczuliło. Czyli w pierwszy rzut adrenalina na pewno. Adrenalina na pewno. 0,5 mg. Albo nawet tlen, tak? Bo zanim będzie dostał przygotowana adrenalina do mięśniowego podania, to też można od razu stworzyć saturację. Dokładnie, tak. Będziemy działali równolegle. Jak najbardziej tlen, adrenalina 0,5 mg na mięśniowo. Można salbutamol podać. Tak, bo nawet jeżeli byłaby to tylko reakcja tleniowa, to on też zrobi przy takiej spastyczności ostrzeli też te zadziała, staje na tę komponentę. A tutaj szczególnie, bo wiemy, że pacjenka choruje jeszcze na astrę. Więc te objawy mogą się nakładać. Zdecydowanie tak. Salbutamol podamy pacjence. No, ampułkę 5 mg. Jasne. Czy można dodać jeszcze do tego salbutamolu pewnego lidarki, na przykład soli? Możemy jeszcze ją rozcieńczyć. Tak. No, nie więcej niż tamte roztwory. Nie powinna objętość przekraczać 5 ml. Więc możemy. Mamy tutaj obszar do działania. No i może tlen na scenę. Dwa miligramy na przykład. Przeciwwitaminowo, tak? Dokładnie. Okej. Przy czym tutaj mamy pokarmowy tlen na orzechy. Tylon chyba lepszy. Myślę, że oba leki nie będą tutaj błędem, tak? Jeżeli rzeczywiście możemy nie wiedzieć tak naprawdę, czy to jest reakcja anafilaktyczna czy anafilaktoidalna, one się od siebie będą dla nas niewiele różniły, ale na poziomie komórkowym rzeczywiście będą. Więc jak najbardziej tutaj tak zapotrzebowujemy pacjenta. Tutaj receptory H1 w żołądku, więc jak najbardziej tlen na scenę. Dwa miligramy, dziesięciu mililitrach powoli do żel nie może pójść. Tylorekortezon również najbardziej lekowy. Znowu, to jest dopiero ostateczny lekarz, prawda? Ze względu, no tak sobie trochę z niego żartujemy, bo może znetronizowaliśmy, ale wcale nie jest lekiem, który, czy nie można o nim powiedzieć, że jest bez znaczenia i nie działa, bo on działa, tak? W większości tych przypadków, w których jest używany, w których rozmawiamy, ta komponenta zapalna występuje. W mniejszym czy większym stopniu, jeżeli nie teraz, to za chwilę to się rozwinie, więc on też będzie działał, to jest stabilizujące na komórki, na przykład cały układ odokrwienny, na układ spodnościowy, więc jak najbardziej tak. Bo mimo tego, że nie będziemy mieli tej reakcji od razu i on nie zrobi roboty, to wtedy nie zrobią roboty dla nas teraz, to zrobią za chwilę. Pamiętajmy, że to jest leczenie z procesem, jest procesem wielogodzinnym, czasami lodniowym, my go rozpoczynamy. Więc zdecydowanie tak, oba leki, jak najbardziej dobrze. Świetnie. Tak na marginesie wrzucę na naszą Grupę Roku plakat Polskiego Towarzystwa Lepidologicznego, ten algorytm postępowania anafilacji, bo tu też jest fajnie pokazane, jak oczywiście, że ma być w ogóle wstrząs rozwijający się, tak, po parametrach, tylko, żeby zostać wszędzie, albo jest subiektywne uczucie dłużności, bo to może gdzieś tam być przykładne. I porównywanie, to jeśli jest lider, to jeśli jest wstrząs, oddech, to jeśli jest hipotezja, wstrząsy, to ten algorytm anafilacji wtedy wrzuca na naszą Grupę. Super. Super. To jest piękne podsumowanie. Tak jak Pan powiedział, żebyśmy rozwizowali, żebyśmy nie wywalali całego arsenału patenta, którego tam, no jakoś tak gorąco, to trochę wysypki, jakoś tam coś spędzi, no to nie wyjeżdżamy od razu, prawda, z adrenaliną, litrami płynów i całą resztę. Dobrze. Tak, zaproponuję postępowanie farmakologiczne. Kobieta lat 70, osłabnięcie na szlaku. Na miejscu przytomna kobieta, po utracie przytomności około 2 minuty. Podaję osłabienie. Podaję osłabienie, czulona na penicylina i glachotę. Przyjmuję pulpolokat, spironol, pisokart, eospirex, zęfulin, elitin. Koruję na POHP, niewydolność skrążenia, niedomekalność zestawki nitralnej, udzielnej, badaczkę od pochodzenia oraz cukrzycę insulinozależną, żelaki kończyn dolnych, torbiel lewej nerki. 2 lata temu zęby w sercach, rok temu uda niedokrwienne, lewej półkuli, rak deficytu. Ostatni posiłek godziny temu. Parametry. 30 oddechów na minutę. Akcja serca 30. Ciśnienie skurczowe 60, milimetr 110 miligramów. Jeszcze pytałem, co ta pani robiła na szlaku. Ochwali się. Dobrze. Dodajmy pani tlen, 15 litrów na masce, plus róbmy EKG. Zobaczymy, co wyjdzie. Dobrze. I u pacjentki nie mamy poprzedniego EKG, ale ma obniżenia w odprowadzaniach. Ma obniżenia. Mogą być one odchwalone w pojedynczych odprowadzaniach, czyli nie jest to specyficzne. Po tej informacji wiemy, że przynajmniej nie widzimy świeżych zmian niedokrwiennych, fali bardziejgo itd. Możemy nie tyle wykluczyć, co nie podniedziałać zgodnie z algorytmem ostrego zespołu wieńcowego STEMI. Natomiast pierwsze, co będzie niepokoiło, to jest zbyt niska akcja serca i ciśnienie za niskie. Glikemia prawidłowa, ale tutaj należy postępować w tej chwili zgodnie z algorytmem bradykardii, no bo to nie 40 lat. Ten 40, bo jest sportowcem, tylko kobieta taka, jaką widzimy. I z racji na to, że niedawno była ta utrata przytomności i ciśnienie jest takie, jakie jest, to traktować będziemy zgodnie z algorytmem bradykardii pacjenta niestabilnego. Tak będziemy postępować i w takim wypadku można by przygotować się do stymulacji przestwórnej, ale wspomnieliśmy na ostatnim spotkaniu, że adrenalina też mogłaby we wlewie 2-10 mikrogramów być podana. I teraz pytanie, co lepiej. Przechodzą do jednego z pytań, czy faktycznie zadziałać tutaj zgodnie z algorytmem bradykardii DFC i uszykować się do tej stymulacji, czy spróbować najpierw poładę adrenalin, czy też adrenalina. Niech sobie kapie powoli, a w międzyczasie przygotowujemy się do stymulacji. W wielu sytuacjach będzie i tak, i tak, więc jak najbardziej przygotowujemy się, myślimy, pomysł mamy w odwodzie, gdyby pacjentka nie zareagowała, ale próbujemy lekami, próbujemy tą adrenaliną, bo wiemy, że ona tutaj zadziała na naczynia krwionośne, więc trochę też odkurczy naczynia krwionośne i w tym mechanizmie poprawi to krążenie, poza tym, że na same serce. Więc adrenalina we wlewie, precyzyjnie tutaj miareczkowana i przygotowanie do stymulacji, gdyby pacjentka nie reagowała. Przy czym nie pomijajmy, że działamy w schemacie, więc oczywiście najpierw pacjentce podpielibyśmy, podalibyśmy. Tu byśmy jeszcze pacjentce, poza adrenaliną, którą przygotujemy za chwilę. A trotinę? 0,5 mg? No i jeszcze, zanim podamy lek, zanim skurczy uzyskamy w ogóle. Tlen? Tlen, oczywiście, tak. Zaczynamy od tlenu. Ale to o tym mówiłem, bo 15 litrów mi podał tlenu na początek, przed starym EKG. No to przepraszam, to coś nam nie znało. Dokładnie, jak najbardziej będziemy radzili, będziemy w tlen. Ocenilibyśmy jeszcze, czego tutaj pewnie by nam brakowało. Trzeba by tę pacjentkę posłuchać i ocenić, czy jest to. Ona ma niewydolność krążenia, tak, ma niewydolność krążenia. Niewdomykalność obu zastawek. Czy pacjentka jest, jeżeli będzie przewodniona, tak, jeżeli będzie miała cechy przewodnienia, czyli obrzęk, płuc, no to wtedy płynów od nas nie dostanie. Ale jeżeli nie będzie takich cech, nie będzie cech tego przewodnienia, albo pacjentka wręcz będzie jeszcze manifestowała jakieś cechy odwodnienia. To również dostanie płynów. Mamy na uwadze, że tu jest niewydolność krążenia, ale niewydolności tej prawo komorowej. Będzie też potrzebowało serca płynu, tak, żeby się w ogóle, żeby móc... Czyli uzupełniamy objętość, podajemy tlen. Pod kontrolą ciśnienia oraz pod kontrolą hemodynamiczną, czyli osłukując pacjenta płynów ostrożnie. Jeżeli nie ma przycisku schadzania, ma obrzęk, płuc. I jak najbardziej te adrenaliny, nawet tak jak rozmawialiśmy z pacjentem, adrenaliny bardziej, nawet niż atropinę, tak, ponieważ tutaj mamy, oznacza nam się niewydolność serca. Pamiętamy, że adrenalina, atropina zadziała tylko na serce. Ono pospieszy w zasadzie przewodzenie, tak, ilość tych bodźców podawanych do serca, więc będzie miała troszkę, trochę gorszy twój dlawik na serce. Tak, bo jeżeli adrenaliną zmobilizujemy, zrekrutujemy również objętość jeszcze tą na obwodzie tego płynu. Będzie to, bardziej do krążenia centralnego się zostanie. Więc nawet bardziej adrenalina, czy od niej bym zaczął, a gdyby nie było efektu, to jak najbardziej atropinę już mamy przygotowaną, przygotowujemy stymulację przez skórną i tą atropinę wtedy. Co jeszcze mógłbym dodać, oczywiście to jest poza tym przypadkiem, ale ważne, jeśli to jest, gdyby tutaj pacjentki w wywiadzie był na przykład beta-bloker, można by przyjąć, że jakaś tam pani betalog sobie pomerdała w daskowaniu i gdyby potwierdziła, że nie pamięta ile wzięła na przykład beta-blokera, to glukagon mógłby ratować też. Super, super, tak, fajnie, że Pan o tym mówi. Dokładnie, czyli tutaj znowu, te opisy są tutaj, tak jak mówiłem, dość oszczędne. Chcemy się skoncentrować na jakimś aspekcie tego zachorowania, na które wskazuje, ale jak sobie tak dyskutujemy, to jak najbardziej znowu badamy szeroko tego pacjenta i wykluczamy inne możliwości, inne przyczyny i to wcale nie są rzadkie przyczyny. Z pacjentów starszych, tak, tych pacjentów miałem sporo i one się dość systematycznie powtarzają, gdzie przy togligluzyce, na palestnicy właśnie, czy beta-blokery, te dawki poszły za duże. Więc rzeczywiście wtedy, co prawda, ten glukagon tak oryginalnie, to zalecenie konstrukcji powinno być w formie dożylnej, którego nie mamy, ale tak. Ważna rzecz to tutaj, warto o tym pamiętać. Tak, no właśnie, to ostatnio na torze był taki przypadek, że mężczyzna, który tam na serce chorował, przecież nie pamiętam, jak się brał leki, ale trafił na tor właśnie dlatego, że na wizytę prywatną umówił się do lekarza psychiatry, bo sobie nie radził zawodowo, tak, 40 parę lat mężczyzna, no i dostał właśnie propranolol jako coś na jego wystąpienia publiczne gdzieś tam w firmie, no i tak sobie jadł, tak jak cukierki ten propranolol, no i tutaj też wystąpiła właśnie, niekoniecznie starsza osoba, prawda? Tak, albo czasami, prawda, pacjenci zdublują leki, bo pójdą do różnych lekarzy, czy jeszcze telekonsultacje, teleporady zażyją, jeszcze dołoży tam jakiś blok adrenalinowy i lekarz, nie? No bo pacjent już wtedy nie powie, co już przyjmuje. Czasami tak niestety nie jest, jak się zaczną różnych specjalistów, to niekoniecznie, czasami sami są niezorientowani, czasami sami nie powiedzą, a czasami uważają się, że jakiś tam brak niechliwości może do tego też doprowadzić, więc wiecie, czasami też warto mając w ogóle pacjenta, którego mamy, znaczy mając pacjenta, do którego jedziemy, zweryfikować w ogóle, co on dostaje, tak? Jakie leki przyjmuje, bo może być tak, że problemem są leki, które przyjmuje, tak? To jest główny problem. Tak, na przykład Michaelowi Jacksonowi Propofol, lekarz jego przypisał. Zaszkodziło, prawda, więc trzeba uważać na te leki. Dobra. Zaproponuję, dobra, kobieta, lata 25, z relacji wyzywającego po dwuminutowym napadzie drgawek. Zastana, przytomna, zdezorientowana, śladem niewolnego dania moczu, który jest brak, zrekut brak, chorobę neguje, ostatni posiłek wczoraj. Po trzech minutach w naszej obecności kolejny napad drgawek, który trwa nadal. Dobra. Przede wszystkim, że działamy przeciwdrgawkowo, żeby odsunąć gdzieś tam ryzyko też niedoklenienia kory mózgu przy drgawkach i nie tylko zresztą. I do wyboru będzie albo diazepam 10 mg dożylnie lub donieśniowo, ewentualnie klonazepam 1 mg dożylnie, ale w rozcieńczeniu 1 do 1 wodą do injekcji lub wstężony donieśniowo. Tak, zgadza się? Tak. No właśnie. I co jeszcze? Oczywiście saturacja, no bo przy drgawkach może to iść do... Przy czym klonazepam tutaj dożylnie głównie będziemy stosowali, więc przy podaży donieśniowej raczej zastosujemy diazepam ewentualnie do nitazola. Zanotowane. A gdyby w ogóle podawać klonazepam do nieśniowo, to czym się stężą? Tak. Tak? Tak. To iść do nocerapii. Tak, oczywiście. Tak, pamiętamy też o tym patencie, że nitazolam podany na błony śluzowe jamy ustnej działa też bardzo dobrze przeciw drgawkowo. Wydaje się, że nawet lepiej od diazepamu podanego do donieśniowo, więc to też jest opcja. Można podać jeszcze mitaniom. Tak, tak. Zdecydowanie. Chociażby tej pacjentki z racji, że ma 25 lat, to jeśli byłby zgłaszający dobrze spokrewniony z pacjentką, to dobrze byłoby zapytać jakie leki przyjmuje, bo jeśli w ogóle przyjmuje np. benzodiazepinę ze względu na choroby psychiatryczne, to raczej będzie dość odporna na diazepam. Tak. Będzie. Składnie. Nawet mitaniom może być. Jak nie zaprawię nadmału, to tak. Wtedy też jakby to może tak być, że tutaj pomoc zespołu specjalistycznego, dodatkowe leki, sedacyjne, tropofol, to też będzie fajne rozwiązanie. Kiedyś mieliśmy taki fajny lek, właśnie diopental, który jest świetnym lekiem urazach czaszkowo-mózdowych, faktycznych, działający podobnie do takich jeszcze, właśnie drgawka, hop-upów, przedłużającymi się. Natomiast z niewiadomych przyczyn, to jak wiele dobrych leków odszedł do Lamusa. Dobra. Ważne, żebyście trenowali. Tak. Zaproponuj postępowanie farmakologiczne. Mężczyzna, lat 65, ból w klatce piersiowej. Na miejscu mężczyzna silny ból w klatce piersiowej od godziny. Duszność, blady spocony, brak uczuleń na leki. Brak uczuleń, leków nie pamięta, ale ma przy sobie AK-75. Choruj na serce i tyle wie. Ostatni posiłek 4 godziny temu. I do tego będzie EKG. Dobra. A saturację mamy? Już powiem. Więc tak. Tak. Więc tak. U tego mężczyzny... Tak, powiedzmy, że saturacja. Dobre pytanie, tak. Już wiemy, z czym to się wiąże. Super, że o tym... Że o tym myślicie, więc tak. Saturacja u tego pacjenta... wynosi... 89. Ja bym zaczął od tlenu. Tlen wyliczacznie około 80 litrów. Tak. EKG... u tego pacjenta... Dobrze, z EKG mamy tak... dołączoną, ale... To, że ból jest w skali? W skali... W skali NRS jest... 9 na... 9 na 10. A pala partiegów... V2, V3, V4... wyraźna. Czyli spełnia kryteria dwóch sąsiadujących odprowadzenia. Tak. Tutaj mam w stanie. To, co jeszcze mu zapytam. No, ból. Czyli podajmy mu morfinę. Jakie dawce? Około 5 miligramów. Ale... czekajcie, może fajnie byłoby, tak jak pan doktor to... na poprzednich zajęciach... przedstawił, zagroniłem... tak, żebyśmy się tutaj... bo to było jedno z moich pytań w ogóle, z racji następnych pytań i odpowiedzi. Żeby to po kolei... po kolei... systematyzować. Tak. Faktycznie... takie pierwsze dwie informacje, które będziemy mieli, to będzie... od pacjenta albo od... opiekuna czy tam członka rodziny, że... boli. No to tak, to tu sobie... zaraz to opowiemy. Tlen. No bo szybki pomiar saturacji może być możliwy do uzyskania. Więc według wskazań... 90... saturacja... ma. Ale teraz tak. Pierwsza literka H, czyli heparyna... w dawce 5000, tak? Jednostek. I ją podamy. Na pewno. Prawda? Jak będziemy mieli semi. Tak. Potem mamy A, jako kwas acetylosalicylowy A-H. Jeśli... będziemy podawali na przykład... po teletransmisji... klopidogrel... albo tichagrelol... to już... pytanie, czy to A sama być podane. Tak, tak, zdecydowanie. To jest właśnie... tak, to jest... ona jest elementem tego... tego TAP, tej... tej podwójnej terapii... właśnie przeciwpłytkowej. Czyli... na pewno będzie heparyna. Tak, bo pamiętajmy, heparyna rozcieńcza już istniejący... skrzep. Czyli będzie... analitycznie działała. A tu mamy... dwie formuły... przeciwpłytkowego działania. Ta podwójna właśnie terapia. ASA plus... plus jedna ze standardów. Czyli tu będziemy mieli... heparyna, bo rozcieńczy... Tak. Ona będzie... ona będzie już... będzie już rozpuszczała... już istniejący skrzep. A przeciwpłytkowe działanie... tak. Ustabilizuje... ustabilizuje płytki, zapobiegnie... dalszemu doklejaniu... do... do krzepianiu. Tak... około zawałowemu, jak i około zabiegórem. Właśnie. Klopidogrel... i ikagrelol... będzie alternatywnie. Lub-lub, tak? Tak. W zależności od stawań... samodynamiczny. Tak. Później będziemy mieli... opioidy... czyli w przypadku... bólu w klatce piersiowej... zgodnie z... z tą tabelką... standardy leczenia. Będziemy mieli ból bardzo silny. Morfina, ewentualnie... to morfina, tak? Morfina, bo ma powinnowastwo... też do... do tego. Ja zacznę w tym stopniu. Widzimy. I tu z reguły miareczkujemy. Z praktycy miareczkujemy ją... dając pacjentowi... 3 do 5 mg... powtarzalne. Tak. Do... do poprawy. Do obniżenia. Tak. Lub do osiągnięcia... tutaj dawki... dawki pełnej. Czyli... będziemy mieli to... 0,2 mg na kilogram. W praktyce... jest tak, że... powtarzamy 2-3 razy taką dawkę. Taką dawkę... miareczkujemy i... dość tak jak wspominałem... pacjent w którym... w którym te dawki... o wiele, o wiele wyższe... ze względu na okoliczności i brak innych leków. Bo dawaliśmy i... to nie jest tak, że ta niewydolność... oddechowa... jest... oczywiście takim realnym zagrożeniem, którego się bawiamy. Nie trzeba być jakimiś... nie trzeba być wycieczonolitymi chorymi. Nie trzeba być jakimiś... nie trzeba być wycieczonolitymi chorymi. Ale... ale wymioty rzeczywiście występują... dość często... w tych wyższych dawkach. Kolejna literka to będzie N. Właśnie w tym akronimie... to będzie nitrogliceryna. I teraz... tu przy nitroglicerynie... pod kontrolą ciśnienia. Bo jeżeli będzie mieć niskie ciśnienie... to raczej psik nitrogliceryny nie zrobi dobrej roboty. Zdecydowanie tak. Tutaj... mówi się o granicznym 110, ale... ale znowu, jeżeli pacjent będzie miał... no 110, 115... to byłoby mega straszne. Jeżeli byłby taki... graniczny. Ale to... ciśnienie graniczne... to jest 110. Choć często ci pacjenci, którzy... że nie mają... nie wchodzą... nie wchodzą we wstrząs kardiogenny... który się cechuje... działającym się ciśnieniem... to przy zawałach na naszym etapie... te ciśnienia... często będą o wiele wyższe. Więc tutaj wtedy bez obaw. I zostaje nam... B. Jako benzodiazepiny. Więc... żeby uspokoić pacjenta... z faktem, bo to będzie... no cel jest raczej tego postępowania... w tym akronimie. Będzie diazepam. 2,5 do 10 miligramów... to nawet... nawet chyba ten diazepam... w takim przypadku... to doróżnie może być. Prawda? Może być. Może być diazepam. Może być... hydroksyzyna. Tak? Chcemy tutaj... chcemy tutaj pacjenta... Będziemy pozwolami... ponane. Ale chcemy... Tylko... powiem Ci, że nie podajemy go... go celem... celem sedacji, ale... ale uspokojenie. Tak? Więc... więc... podajemy... mniejsze dawki. Podaż do usta... jak najbardziej. Podaż do... jeśli nie ma też funkcji w gnenach. Oczywiście, jeżeli pacjent... będzie pacjentem strząsowym... no to... no tutaj... znowu... będziemy... będzie to przeciwwkazaniem... najczęściej. Tak? Ale... jeżeli nie ma... pacjent nie jest w strząsie... jest pacjentem ulogowym... jest pacjentem... najczęściej przestraszonym... Zresztą każdy pacjent... nie tylko... nie tylko pacjenta... zawałem, ale... tutaj szczególnie... bo od tego... zużycie tlenu zależy... dalsze... dalsze potęgowanie tutaj... jego... jego trwienia. Chcemy... stres... jego również zredukować... uspokoić. Bo to też jest sposób... tak naprawdę... na ograniczenie... zużycie tlenu. A zatem... na ograniczenie... postępowania... tego zawału. Tak? A strach... lęk jest tutaj... charakterystyczny. Zresztą... podaje się tutaj... lęk śmieci... na pewien sposób... i objawów... zawału. No i chyba nawet jeśli wziął... AK-75... załóżmy, żeby wziął... ten AK-75... Tak. tak wychodząc... poza ten trwadek... ale odnosząc go... w praktyce... pamięta, nie pamięta... wie, że AK-75... AK-75... ale nie jest pewnym przyciągiem. Tak. To AK nie zaszkodzi... bo skoro ma być 300... no to AK-75... to... dołożymy mu... dokładnie... dołożymy mu... ma być wysycone... czyli ma mieć do tych... do tych 300 miligramów... do tych 300 miligramów... dołożymy, żeby miał. A jak dostanie 370... tak... no nie wiem... 375... w sumie to też... też krzywdę tutaj... żadnej nie ma. Super. Więc zobaczcie... fajne są te akronimy... bo... przy tych takich... złożonych terapiach... wielolekowych... to jest na zasadzie czeklisty... że po prostu... nie wszystkie leki... we wszystkich przypadkach... ale przynajmniej... nie pominę... bo można... iść tak... tak układowo... bo też tak będziemy szli... w tej kolejności... że tutaj zaczynamy... zadanie... saturacja... i ten... boli go... więc tutaj... chcemy z tym zadziałać... natomiast na jakimś etapie... wskakujemy sobie... jak na czeklistę... na ten akronim... czy jakiś inny... i odhaczamy... że co jeszcze możemy... tu podać... warto sobie zadać... jak nam się podaje... że najprzedstępnie... pacjenta... tam patrzyliśmy... stabilizowaliśmy... to zróbmy sobie taką... taką czeklistę... czy właśnie... czy w telefonie... czy w handbooku... czy w głowie... na zasadzie... co jeszcze... albo zostawmy to sobą... i zadanie sobie zadanie... niech powstanie... co jeszcze... co jeszcze możemy... tym pacjentom... sobie wypowiedzieć... nie wiem... muszę się okazać... że jeszcze jest tutaj jakaś... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...